ご予約のお申込み

ご新規の患者様は24時間メールにて受診予約の受付をしております。
下記のフォームにご記入の上、ご希望の日時をお送りください。(日時の選択は翌々日以降3ヶ月以内)
当院よりご予約の可否をメールもしくはお電話にてご連絡致します。
※オンライン予約ではございませんので、当院からのご連絡を以って予約完了となります。
※恐れ入りますが、再診の患者様、お急ぎの方はお電話にてお問合せください。
※キャンセル料等はございませんが、ご変更やキャンセルの際はお電話でご連絡をお願い致します。
0120-889-480 AM9:00~PM8:00(土日はPM7:00まで)

【ご注意】

ご予約の希望院と日時

※当日・明日のご予約はお電話でお問合せください。
※ミラドライ・ウルセラ・エンディメットの受診は大阪院のみになります。
※シミ・老斑の除去、タトゥ(イレズミ)除去、脱毛は対応院が限られますのでお電話にてお問合せください。

ご予約の可否について
当院からのご連絡方法
受診内容
施術内容
メールアドレス

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電話番号

固定電話の場合は市外局番を忘れずにご入力ください。

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年齢

未成年者(18歳未満)の方が受診される場合は必ず親権者(法定代理人)の同伴、もしくは同意が必要です。親権者の同伴なくご来院の際は、同意書に必要事項をご記入の上ご持参いただくようお願い致します。同意書のPDFファイルをダウンロードいただきプリントしてお使いください。同内容を便箋等にお書きいただくかたちでも差し支えございません。
親権者同意書(PDF)

性別
都道府県
ご要望等

施術に際し、ご要望等あらかじめ医師にお伝えしたいことがございましたらご記入ください。

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