ご予約のお申込み

24時間メールにて受診予約の受付をしております。
下記のフォームにご記入の上、ご希望の日時をお送りください。(日時の選択は翌々日以降3ヶ月以内)
当院よりご予約の可否をメールもしくはお電話にてご連絡致します。
※オンライン予約ではございませんので、当院からのご連絡を以って予約完了となります。
※恐れ入りますが、お急ぎの方はお電話にてお問合せください。
※キャンセル料等はございませんが、ご変更やキャンセルの際はお電話でご連絡をお願い致します。
0120-889-480 AM9:00～PM8:00(土日はAM10:00～PM7:00まで)

【ご注意】

  • 返信先を携帯に指定し、ドメイン指定受信をされている方はドメイン指定を解除するか「asahi-biyou.or.jp」の受信を許可してください。

  • 英数文字や記号は半角で、漢字やひらがな、カタカナは全角でご記入ください。

  • 送信後3分以内に送信完了メールを自動配信致します。メールが届かない場合は、メールアドレスが間違っている可能性があります。恐れ入りますが、再度ご入力をお願いいたします。(ご予約完了のご連絡ではございません。ご予約は当院からの返信もしくはお電話を以って完了になります。)

  • プライバシーは厳守しますのでご安心ください。

  • ＊は記入必須になります。

  • メール受信後3日以内に当院よりご連絡を致しますが、3日経過してもご連絡がない場合は、恐れ入りますがお電話にてご確認ください。(メールの不達等ございます)

受診の有無＊

再診の方は初診受診院と年月をご記入ください。

例) 大阪院、令和5年4月頃
ご予約の希望院と日時＊

【診察時間変更のお知らせ】
2024/11/13(水)
大阪院の予約は10:30以降の受付になります。診察時間の選択にご注意ください。

※当日・明日のご予約はお電話でお問合せください。
※ミラドライ・ウルセラ・エンディメットの受診は大阪院のみになります。
※シミ・老斑の除去、タトゥ(イレズミ)除去、脱毛は対応院が限られますのでお電話にてお問合せください。
ご予約の可否について
当院からのご連絡方法＊
受診内容＊
施術内容
(複数選択可)＊
ワキガ・多汗症

ワキの汗
シワ取り、たるみ取り治療






シミ・イボ・ホクロ・あざ・イレズミ除去




脂肪吸引・痩身
二重まぶた・目の形成



 
バスト


鼻・口・アゴ・輪郭・エラ
婦人科、性器

 
目の下のクマ・脂肪・たるみ取り
その他
メールアドレス＊

あなたのメールアドレスをご入力ください。メールアドレスをお持ちでない方はご利用できません。

※半角英数字でご入力ください。


確認のためもう一度ご入力ください。
お名前(漢字)＊
お名前(フリガナ)＊
電話番号＊

固定電話の場合は市外局番を忘れずにご入力ください。

＊ハイフンなしでご入力ください。
年齢＊ 才

未成年者(18歳未満)の方が受診される場合は必ず親権者(法定代理人)の同伴、もしくは同意が必要です。親権者の同伴なくご来院の際は、同意書に必要事項をご記入の上ご持参いただくようお願い致します。同意書のPDFファイルをダウンロードいただきプリントしてお使いください。同内容を便箋等にお書きいただくかたちでも差し支えございません。
親権者同意書(PDF)
性別
都道府県
ご要望等

施術に際し、ご要望等あらかじめ医師にお伝えしたいことがございましたらご記入ください。
アンケート

今回のお申込みにあたり何を参考にされましたか？(複数選択可)

  •